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Seniorenbetreuung in den eigenen vier Wänden

Die mit Stern (*) markierten Felder sind Pflichtfelder.

Elektronisches Formular

Angaben zur Kontaktperson
Name:
Vorname:
Adresse:
Telefonnummer mit Vorwahl (Haus):
Telefonnummer (Mobil):
E-Mail:
Verwandtschaftsgrad zwischen der Patientin/dem Patienten und der Kontaktperson:

Angabe Patient/-in
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Adresse (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort):
Telefonnummer mit Vorwahl (Haus):
Gewicht:
Größe:
Wohnt der Patient alleine?:
Wer lebt mit im Haus?:
Soll die zweite im Haushalt lebende Person mit gepflegt werden?:

Patient 1.
DIAGNOSEN / KRANKHEITSBILD:









Sonstige:

PFLEGEGRAD:
Wenn ja, welches?:          

Beantragt:          

PFLEGEDIENST:

Erfolgt z.Zt. Versorgung durch Pflegedienst:
   

Wie oft täglich?:

Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?:


Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden?
   

EINSCHRÄNKUNGEN IM GESUNDHEITSZUSTAND:

Sprache      

Hörvermögen      

Sehkraft      

Hörgerät    

Brille    


ORIENTIERUNG:

Zeitlich      

Örtlich      

Personlich      

MOBILITÄT:

   
   

Hilfsmittel:

   
 

WENN BETTLÄGERIG – LIFT VORHANDEN:
   

KÖRPERPFLEGE:

Gesicht:
     

Mundpflege/Zahnprothese:
     

Oberkörper:
     

Gesäß/Beine:
     

Intimpflege:
     

Haare kämmen/waschen:
     

URINKONTROLLE:
     

Hilfsmittel:
       

STUHLKONTROLLE:
     

AN- UND AUSKLEIDEN:
     

Essen / Trinken:
     

KAU- UND SCHLUCKSTÖRUNGEN:
         
DIÄT:
 

EIN- UND DURCHSCHLAFEN:
     
WIE OFT STEHT DER PATIENT JEDE NACHT AUF?
     

SIND NACHTEINSÄTZE DER PFLEGEKRAFT GEWÜNSCHT:
(diese Leistung ist mit Mehrkosten verbunden)
   

BEKOMMT SCHLAFMITTEL:
   

AKTUELLE THERAPIEN:
       

WIE IST DER PATIENT / DIE PATIENTIN VON WESEN; VORLIEBEN:
(kurze Beschreibung)


BEMERKUNGEN


WANN SOLL DIE BETREUUNG BEGINNEN?:


WER WIRD DER VERTRAGSPARTNER:
   

RECHNUNGEN KÜNFTIG AN:
       

REISEKOSTEN-ERSTATTUNG:
   

ANFORDERUNGEN AN DAS PERSONAL?
     

ALTER (IN JAHREN):
     

SPRACHKENNTNISSE:
       

FÜHRERSCHEIN:
   

Rahmenbedingungen:

LAGE:
       

WOHNSITUATION:
       

GARTEN:
  wenn ja, Wie groß?:


HAUSTIERE:
 
wenn ja, welche?


EINKAUFSMÖGLICHKEITEN (zu Fuß):
       

AUSSTATTUNG FÜR DEN MITARBEITER / DIE MITARBEITERIN:
           
         

RAUCHEN GESTATTET?
     

BEGLEITUNG BEI ARZTBESUCHEN:
     

GIBT ES EINE HAUSHALTSHILFE?:
  wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz

ANFORDERUNGEN AN HAUSWIRTSCHAFTLICHER VERSORGUNG:
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Datenschutzhinweis :

Der Gesetzgeber verpflichtet uns in § 4 Abs. 1 TDDSG, Sie vor der endgültigen Datenübermittlung an uns über Art, Umfang und Zweck der Erhebung, Verarbeitung und Nutzung der personenbezogenen Daten zu unterrichten. Personenbezogene Daten sind Informationen, die genutzt werden können, um Ihre Identität zu erfahren. Darunter fallen Informationen wie Ihr richtiger Name, Adresse, Postanschrift und Telefonnummer. Sämtliche Anforderungen des Bundesdatenschutzgesetzes werden von uns eingehalten. Ihre personenbezogenen Daten werden nicht ohne Ihre Zustimmung an Dritte weitergegeben. Ihre Einwilligung (sofern diese erteilt wurde) in die Speicherung und zweckgerichtete Verarbeitung Ihrer Daten können Sie jederzeit durch eine kurze E-Mail an: info@seniorenpflegedienst-daheim.de widerrufen.